Alteración de la historia clínica, ¿cuándo no es delito de falsedad?

La Historia Clínica constituye un documento médico legal que incluye toda la información de un paciente. Desde su ingreso en la Institución hasta incluir el último procedimiento que se le haya realizado a un usuario del Sistema de Salud. La historia clínica está a cargo de la Unidad de Admisiones, en la parte de Archivo, custodiado en un solo lugar en la Institución. Deberán cumplir todas las normas de conservación, ordenamiento y confidencialidad que dichos documentos requieren. 

La naturaleza jurídica de la historia clínica ha sido una cuestión tremendamente debatida. De su determinación derivan su eficacia jurídica, el acceso a sus datos y el poder de disposición de éstos, las garantías de la intimidad y del secreto profesional y los límites que por razones de interés público pueden oponerse a su estricta observancia. En la historia clínica confluyen derechos e intereses jurídicamente protegidos, del médico, del paciente, de la institución sanitaria e incluso públicos. 

La informatización de los historiales tiene como inconveniente principal el poner en peligro algunos de los derechos fundamentales del paciente. Estos son el derecho a la intimidad y confidencialidad del enfermo. Otro inconveniente sería la pérdida brusca, total o parcial de los datos. 

Para evitar tales inconvenientes sería necesario

• Derecho a la información de confidencialidad hecha al médico y sus hallazgos y deducciones. 
• Derecho a la libertad para decidir mediante consentimiento si sus datos son informatizados o no.  
• Concienciación del personal que manipula la información. 
• Derecho a la intimidad.
• Acceso restringido. 

El capítulo III Confidencialidad en los documentos con información de salud del Ministerio de Salud Pública del Ecuador, en su capítulo 7, menciona: «por documentos que contienen información de salud se entienden:

• Historias clínicas.
• Resultados de exámenes de laboratorio.
• Imagenología y otros procedimientos.
• Tarjetas de registro de atenciones médicas con indicación de diagnóstico.
• Tratamientos.

Siendo los datos consignados en ellos confidenciales. El uso de los documentos que contienen información de salud no se podrá autorizar para fines diferentes a los concernientes a la atención de los/las usuarios/as, evaluación de la calidad de los servicios, análisis estadístico, investigación y docencia. 

Toda persona que intervenga en su elaboración o que tenga acceso a su contenido está obligada a guardar la confidencialidad respecto de la información constante en los documentos antes mencionados. La autorización para el uso de estos documentos antes señalados es potestad privativa del/a usuario/a o representante legal. En caso de investigaciones realizadas por autoridades competentes sobre violaciones a derechos de las personas, no podrá invocarse reserva de accesibilidad a la información contenida en los documentos que contienen información de salud. 

Y su artículo 8 menciona: “La gestión documental de las historias clínicas, tanto en formato físico como digital, deberá asegurar un sistema adecuado de archivo y custodia que asegure la confidencialidad de los datos que contienen y la trazabilidad del uso de la información, conforme consta en el «Manual de Normas de Conservación de las Historias Clínicas y aplicación del Tarjetero Índice Automatizado», aprobado mediante Acuerdo Ministerial 0457 de 12 de diciembre de 2006, publicado en el Registro Oficial 436 de 12 de enero del 2007.” 

¿Qué sucedería si existe falsedad documental al alterar la historia clínica?

En el Ecuador se ha legislado la penalidad en la falsificación de documentos como un delito contra la fe pública. Este protege esencialmente el derecho a la verdad, basada en la premisa que este delito lesiona a la verdad. En consecuencia, a la entera confianza que sobre ellos debe tenerse en las distintas relaciones que genera el tráfico de estos. 

Para entender sobre ese tema jurídico médico legal se planteó un nuevo cuerpo penal. Así, en el año 2014 nace el Código Orgánico Integral Penal del Ecuador. Este establece tres tipos de delitos asociados a la falsedad. Dentro de estos delitos se citan:

• El delito de falsificación o adulteración de bienes del patrimonio cultural.
• La falsificación de moneda y documentos físicos o digitales como cheques, títulos valores, entre otros.
• Lo referente a falsificación y uso de documento falso. Siendo este el tema central para evidenciar cuando existe o no falsedad en las historias clínicas sean de uso públicos o privados. 

De acuerdo con lo que establece el artículo 328 del Código Orgánico Integral Penal, señala: La persona que adultere, dañe o destruya cambiando los efectos o sentido de los documentos públicos, privados, timbres o sellos nacionales, que establece la Ley para la correspondiente constancia de actos de relevancia jurídica, será castigada con privación de libertad entre 5 a 7 años y cuando el documento sea privado, la privativa de libertad comprenderá entre 3 a 5 años. El uso de estos documentos falsos conlleva las mismas penas previstas en cada caso.  

No obstante cabe recalcar que, se podrá iniciar otra causa penal en cuanto un profesional de la salud conoce que existe una reclamación formal en su contra y que además de aquello los historiales clínicos han sido enviados para realizar las investigaciones correspondientes y de forma poco profesional modifica o altera un historial clínico para en beneficio propio, de inmediato éste se considerará como un fraude procesal como lo establece el Art. 272 del Código Orgánico Integral Penal, señalando que la persona que con el fin de inducir a engaño a la o al juez, en el decurso de un procedimiento civil o administrativo, antes de un procedimiento penal o durante él, oculte los instrumentos o pruebas, cambie el estado de las cosas, lugares o personas, será sancionada con pena privativa de libertad de uno a tres años. 

¿Cómo evitar la falsedad documental en la historia clínica?

Al margen de lo expuesto anteriormente y sabiendo que ante este tipo de denuncias nos movemos en la jurisdicción penal (de aplicación restrictiva y más benevolente si cabe en la jurisdicción civil), ya que consiste en la obligación que recae sobre una persona de reparar el daño que ha causado a otro, sea en naturaleza o bien, por un equivalente monetario, (normalmente mediante el pago de una indemnización de perjuicios).

Por ello, para que no exista una falsedad documental es necesario realizar un trabajo ético profesional responsable por cada uno de los médicos en completar y llenar la información necesaria e importante de cada actuación médica en los historiales clínicos y semejantes prácticas deberían ser sustituidas en todo caso por la elaboración de nuevos informes complementarios, pero no incurrir en la alteración física de los elementos originales. Este uso frecuentado en algunos profesionales de salud siempre causará sanciones graves e incluso ser sentenciados, ya que pueden inducir a confusión a las partes implicadas y al juez.