Reclamación de 1,2 millones de dólares tras tratar un aneurisma cerebral

Las intervenciones de neurocirugía son muy dadas a pensar en una mala praxis por las consecuencias extremas que se pueden llegar a dar cuando una intervención no sale como se había previsto. En este caso, se pedían 1,2 millones de dólares por una incapacidad total sucedida tras la realización de la embolización de un aneurisma cerebral.

Analizamos este caso internacional en el que se le detecta a un paciente de 30 años un aneurisma cerebral. Debido a su previsible longevidad, se le recomienda una intervención quirúrgica que solucione el problema.

La intervención se realizó en dos fases. Primero, se realizó un by-pass de arteria carótida externa a una rama de la arteria cerebral media mediante injerto de arteria radial. Posteriormente, se realizó la exclusión del aneurisma de la circulación mediante técnicas endovasculares. Dos meses después, la paciente sufrió un proceso que la dejó en estado vegetativo, traqueotomizada y con sondas nasogástrica y urinaria, necesitando tratamiento rehabilitador.

Dos meses después del accidente vascular, recibió el alta necesitando pañal de incontinencia, así como ser trasladada en silla de ruedas. La paciente refería, además, un importante déficit cognitivo global por el daño cerebral sufrido.

En la actualidad, la paciente anda por sí sola, aunque cojea levemente. Tiene disminuida la movilidad del brazo izquierdo y la mano izquierda es completamente inútil. Tiene deformidad en el lado superior derecho de la cabeza y sufre crisis de epilepsia que antes de la operación no padecía. No puede desempeñar actividad laboral alguna y necesita la asistencia de una tercera persona para llevar una vida normal.

Acusación

La madre de la paciente, en su representación, demandó a los responsables de la intervención, por la que se eliminó la amenaza del aneurisma al entender que existía una relación causal entre la operación y las complicaciones sufridas dos meses después.

La acusación basó su reclamación en la teoría del daño desproporcionado y la insuficiencia del consentimiento informado. Respecto de la embolización del aneurisma cerebral, entendían que el consentimiento informado se refería al procedimiento de embolización vascular en general. En cambio, no a la embolización de aneurismas cerebrales. Estos tienen sus riesgos específicos, siendo el principal y más grave la rotura del aneurisma, produciendo una hemorragia subaracnoidea como la que padeció la actora. También se acusa de que no se les ofreció alternativas a esta intervención.

Defensa

Por parte de la defensa, se alegó que tanto la paciente como su familia conocían su dolencia, su alcance y la gravedad de esta. Desde el primer momento estuvieron informadas plena y minuciosamente de la patología del aneurisma y de la dificultad que conllevaba su tratamiento.

También se alega que se realizaron estudios y prueba a la paciente que demostraron la viabilidad del tratamiento más idóneo para la paciente, habida cuenta su edad y previsible longevidad. La patología era compleja y el aneurisma no debía ser abordado de forma directa. Tenía que hacerse en dos tiempos y así se le explicó en varias ocasiones, informándose pormenorizadamente de los riesgos y complicaciones inherentes al tratamiento.

El tratamiento planteado fue realizar un by-pass de arteria carótida externa a una rama de la arteria cerebral media mediante injerto de arteria radial. Posteriormente, siguiendo lo previamente programado, se realizó la exclusión del aneurisma de la circulación mediante técnicas endovasculares. Dicha acción terapéutica fue perfectamente realizada y tolerada por la paciente, quien se despertó de la anestesia con una situación neurológica absolutamente normal.

Únicamente se sabe a ciencia cierta la migración del balón de seguridad, pero no existe constancia de las causas ni consecuencias de este. En ningún modo, esa migración puede achacarse a la mala práctica de la técnica de la embolización, que se realizó correctamente.

Como conclusión, se asegura que el aneurisma nunca se rompió, como lo demuestran las arteriografías y los informes que constan en la historia clínica. En virtud de todo lo anterior, corresponde a la acusación probar sus acusaciones y de la relación causal entre la intervención y los hechos sucedidos.

Sentencia por la supuesta mala praxis al tratar el aneurisma cerebral

La documentación aportada hacía totalmente inaplicable en el supuesto de Autos la teoría del daño desproporcionado, tal y como concluyó la sentencia:

“Nos hallamos ante un supuesto de dolencia grave; aneurisma cerebral de carácter complejo, sobre una carótida interna derecha de aspecto displásico, en persona joven que, por razón de la edad, presentaría previsible longevidad, amenazada, por esa dolencia, de riesgo altísimo de fallecimiento por rotura de aneurisma en el caso de no producirse la intervención quirúrgica, único remedio viable a esa fecha para su tratamiento… según ha quedado acreditado de todas las pruebas periciales practicadas y declaraciones médicas.

Pero es que, además, como igualmente ha quedado acreditado de aquella prueba, el daño cerebral producido, no derivó de la actividad médica practicada, sino, como señala la propia actora y ha quedado acreditado fue consecuencia de la hemorragia masiva que se produjo a los ocho días de haberse verificado la intervención médica, sin que la causa de esa hemorragia haya sido determinada o pueda determinarse, si bien sí ha quedado acreditado que la misma no fue por rotura del aneurisma intervenido, que siguió intacto y sin flujo en su interior (embolicado), evidentemente «la cosa no habla por sí misma», no cabe deducir negligencia del hecho de que se produjera una hemorragia, cuyo origen puede ser espontáneo, máxime la historia médico-patológica de la paciente, constituyendo un factor de riesgo a estos efectos la displasía arterial padecida por la actora.

Tampoco cabe deducir esa negligencia del hecho de que el balón que como reforzamiento oclusivo se colocó, migrara, ignorándose médicamente y no estando recogido en la literatura médica causa de esa posible migración, cuando como en el caso de Autos no se ha producido desinflamiento. 

No se da pues el requisito de que el mal resultado, por su desproporción con lo que es usual comparativamente, según las reglas de la experiencia y el sentido común, revele inductivamente la penuria negligente de los medios empleados, según el estado de la ciencia y las circunstancias de tiempo y lugar, o el descuido en su conveniente y temporánea utilización. 

Por las mismas razones expuestas y no alegándose respecto de la entidad hospitalaria daños derivados de sus servicios, siendo indeducible de aquellos la aparición de la hemorragia, tampoco cabe la aplicación respecto de esta de la doctrina sobre el daño desproporcionado.”

Aclarado lo anterior y tomando como principio rector el deber genérico de indemnizar los daños causados a otro por un actuar de carácter culposo o negligente y, desde el punto de vista del principio de culpabilidad que inspira la responsabilidad imputada a los demandados, la sentencia entró a valorar si existió o no una mala praxis.

¿Existió una mala praxis derivada del aneurisma cerebral?

En el caso de autos, todas las pruebas periciales practicadas, y sobre todo la practicada por el perito designado judicialmente a instancia de la actora, fueron concluyentes en la materia. Así, se recoge como la paciente padecía cefaleas, aumentando estas, adquiriendo carácter incapacitante, detectándose el aneurisma por el servicio de neuropsiquiatría y remitiéndose para su tratamiento. Igualmente, la madre de la paciente afirmó al perito judicial que siempre estuvieron informadas de la situación del aneurisma y la necesidad de intervención. Además, sabían que se trataba de una «situación delicada».

En cuanto a las conclusiones, dicho perito señala que tanto el diagnóstico como el enfoque terapéutico se realizaron de forma admirable desde el inicio hasta su seguimiento secuencial y el tratamiento de las complicaciones. Señala que el hecho de que emigrara el balón (el cual ya había cumplido sus objetivos) solo es explicable, al no haberse desinflado, por la presencia de una carótida displásica y el sangrado, a no ser que fuera criptogenético o idiomático, procedente de otro vaso no identificado, como ocurre en las hemorragias subaracnoideas idiomáticas o de origen desconocido, en las que la arteriografía es negativa, solo puede provenir de algún defecto no identificado del relleno de coils del aneurisma o de una disección de la arteria, hechos no controlables desde el punto de vista médico. El resto de complicaciones tuvo relación con el sangrado subaracnoideo postoperatorio y se superaron por el tratamiento recibido.

Se trataba, por tanto, de un aneurisma de alto riesgo. El haber realizado el by-pass previo a la embolización aseguró la circulación cerebral derecha, estando plenamente justificado dicho procedimiento. De otro lado, la utilización de heparina en el procedimiento de embolización es algo imprescindible y habitual que evita una trombosis durante el procedimiento, así como la complicación más frecuente, la isquemia. Además, constaba que la heparina se suspendió siete días antes y su vida media es de tres horas. La utilización de la técnica descrita beneficia claramente a la paciente, afectada de un proceso patológicamente mortal en el tiempo, según las estadísticas (40% de fallecimientos por hemorragia cerebral, siendo el riesgo de hemorragia del 2 al 3% al año), siendo muy superior a la técnica convencional de cirugía abierta.

Informes periciales coinciden en el diagnóstico

El resto de informes periciales, tanto el elaborado a instancia de la clínica como el elaborado a instancia de los doctores, coinciden en la corrección del diagnóstico médico y necesidad del tratamiento y la estrategia terapéutica propuesta, de un aneurisma complejo no tratable por métodos convencionales y que requirió la decisión consensuada entre el cirujano y el neurorradiólogo intervencionista para establecer un tratamiento combinado, dado el ancho del cuello del aneurisma y la carótida displásica, siendo la técnica empleada la adecuada al caso y habiéndose producido una evolución favorable de la paciente tras la intervención. Igualmente, coinciden en la aparición de una complicación brusca y severa de accidente cerebrovascular agudo. Este consistía en una hemorragia subaracnoidea masiva con hidrocefalia leve, que se debió a rotura del aneurisma ya ocluido. 

Igualmente, todos los peritos señalaron que los consentimientos informados suscritos reflejaban las complicaciones que posteriormente se produjeron. Así, se señalaban como riesgos «obstrucción de vasos en órganos no deseados que puede conducir a complicaciones graves incluso la muerte, infarto cerebral, hemorragia cerebral…). 

Finalmente, todos los peritos concluyen que la causa de la hemorragia era desconocida. Siendo meras especulaciones lo que se pueda señalar a la luz de la literatura médica y las pruebas practicadas a la paciente. Quedó acreditado que no hubo ni rotura ni reapertura del aneurisma ni punto de ruptura vascular, constando una migración del balón, migración de causa no aclarada y no descrita en ningún supuesto semejante en la literatura médica. 

Aquella complicación grave con aparición de una hemorragia subaracnoidea fue excepcional, no previsible ni prevenible. La conducta médica como consecuencia de esta y la actuación terapéutica fueron las adecuadas a la situación creada. Buscaron la máxima seguridad en la prevención de una nueva hemorragia aún en ausencia de datos angiográficos que situaran un hipotético punto de ruptura vascular. 

Conclusión 

Consecuentemente con lo expuesto y del estudio y valoración de la prueba practicada, la sentencia concluyó que no quedaba acreditada ni indiciariamente la existencia de negligencia alguna en la actividad médica llevada a cabo por los doctores demandados. Como quedó acreditado, se practicó conforme a la lex artis ad hoc. Los daños sufridos no eran consecuencia de actividad médica negligente alguna, u omisión de medios de ninguno de los demandados. Por ello, procedió la desestimación de la acción ejercitada y la absolución de los doctores y de la clínica demandada.