Las partes de la historia clínica para demostrar la información ofrecida al paciente

Tenemos que partir mencionando que la historia clínica, dentro de cualquier etapa del proceso, se considera, dentro de nuestra legislación ecuatoriana, como un elemento fundamental, que permite determinar el correcto accionar médico en un procedimiento realizado, puesto que contiene información detallada tanto personal como familiar, patologías actuales del paciente, condiciones de salud… Esta información proporcionada sirve de base para que el médico diagnostique una enfermedad.

La historia clínica debe ser entendida como un documento fundamental en la relación médico – paciente. Este debe tener naturaleza privada y de carácter obligatorio en el cual se registran todos los procedimientos realizados al paciente, tanto por el médico tratante como el equipo de salud que lo asiste. Por lo que, dentro de la misma se detalla:

• Información relacionada a la atención que se da al paciente frente a su enfermedad.
• Promoción de la salud.
• Prevención de enfermedades.
• Los diagnósticos.
• El manejo del paciente.
• Los tratamientos, los cuales son detallados de manera cronológica, clara y de manera completa.

Dentro de la historia clínica, conforme a la normativa legal vigente, debe constar el consentimiento informado. Este debe enfatizar no sólo lo referido al derecho a ser informado y la libertad de aceptar o no de someterse a una intervención quirúrgica, sino, por el contrario, se involucran un conjunto de derechos fundamentales que posee el paciente, así como también se encuentran detallados los riesgos de someterse a determinado procedimiento y las complicaciones.

Pese a que la historia clínica desempeña un papel fundamental en la calidad de la atención médica y es vital en la interrelación entre los diferentes niveles de atención, existe un alto nivel de desconocimiento por parte de los profesionales de la salud en su elaboración, mismos que pueden ser atribuidos al desconocimiento, beneficios o perjuicios derivados de un contenido incompleto.

Protegerte de las partes incompletas de historia clínica

Los médicos deben estar pendiente de cumplimentar todas las partes de la historia clínica de cada paciente. Aunque parece una obviedad, es posible que con el ir y venir de tantos pacientes que atienden cada día, se pueda escapar algún detalle en alguna de las historias clínicas. Y ese detalle puede costarnos una reclamación. Es más, puede costarnos perder una reclamación.

Por ello, es importante que los grandes profesionales de la salud del Ecuador cuenten con un gran seguro de Responsabilidad Civil Profesional. La protección debe estar a la altura de la gestión de paciente que los médicos realizan cada día.